Utilidad y costo-efectividad de los exámenes preoperatorios en cirugía otorrinolaringológica / Usefulness and cost-efectiveness of preoperative test in otolaryngological surgery

Introducción: La práctica de realizar exámenes preoperatorios, aunque muy difundida, carece de utilidad demostrada o de argumentos científicos que la sustenten. Más aún sus costos, pueden ser muy elevados. Objetivo: Determinar la utilidad y costo-efectividad de los exámenes preoperatorios en otorrinolaringología. Metodología: Estudio retrospectivo de una muestra de 160 fichas clínicas de pacientes ASA I (2 a 40 años, sanos) operados en el Hospital San Juan de Dios en el año 2006. Resultados: Ningún examen preoperatorio permitió prever una complicación perioperatoria. Dentro de los pacientes con exámenes normales se registraron 4 complicaciones. Se necesitaron 70 exámenes (con un costo de $703.500 pesos chilenos o USD $1,256) para detectar una patología. La detección de anormalidades, obligó al mayor uso de recursos mediante intervención clínica (repetición de exámenes o interconsultas), se asoció a un aumento del número de consultas médicas realizadas (4,4 vs 2,53 p =0,0002) y un aumento de los días de hospitalización (2,5 vs 1,77 p =0,025), sin reportar ningún beneficio. Cuarenta a cincuenta por ciento de las solicitudes de nasofaringolaringoscopías, audiometrías e impedanciometrías no mostraron justificación clínica. Se repitieron 20,1 por ciento de los exámenes preoperatorios, principalmente debido a su caducidad (45,1 por ciento). El costo oportunidad asociado a exámenes preoperatorios fue en promedio $28.608 por paciente, lo que anualmente equivale (como referente) al 27 por ciento> del costo de todas las amigdalectomías realizadas en este centro cada año. Discusión: El uso rutinario de exámenes preoperatorios parece ser una práctica costosa y sin utilidad.

Introduction: Although most surgeons order pre-operative laboratory tests, this practice is not based upon any evidence. Furthermore, they impose a potentially important monetary cost on the patient. Aim: To determine the usefulness and cost-effectiveness of preoperative tests in otolaryngology. Material and method: Retrospective study. A sample of 160 medical records of ASA I patients (2 to 40 years of age, without other known pathologies) that underwent surgery at the San Juan de Dios Hospital during 2006 was reviewed. Results: None of the tests ordered predicted any of the perisurgical complications found. Among patients with normal results, 4 had complications. It took 70 tests (at a cost of $ 703,500 Chilean pesos or U$D 1256) to detect a relevant pathology. Detection of abnormalities in test results forced significant more clinical interventions, and was associated with an increased number of medical consults (4.4 vs 2.53 p = 0.0002) and a prolonged hospital stay (2.5 vs 1.77 p = 0025). 20.1 percent of the test were repeated tests, mainly because they had passed the valid date(45.1 percent). The opportunity-cost associated with preoperative examinations averaged $ 28,608 per patient, which (as a reference) is equivalent annually to 27 percent of the cost of all tonsillectomies performed at this center each year. Conclusion: Routine pre-operative testing seems to be an expensive and useless practice.

Técnica de Caldwell-Luc en los últimos 16 años: revisión de sus indicaciones / The Caldwell-Luc procedure in the last 16 years: a review of its clinical indications

Introducción: En una época marcada por el abordaje endoscópico del seno maxilar principalmente en casos de sinusitis crónica, la técnica clásica de Caldwell-Luc ha quedado relegada a una situación casi de 'recuerdo del pasado'. Sin embargo, evidencias recientes llaman a rescatar la utilidad de este procedimiento frente a fracasos de cirugías endoscópicas funcionales sinusales, especialmente relacionadas con una entidad conocida como 'cambios irreversibles de la mucosa'. Objetivo: Reflexionar sobre las indicaciones de esta técnica en nuestro centro, comparándolas con las nuevas perspectivas esbozadas en la literatura mundial. Material y Método: Se presenta una revisión de la literatura al respecto, junto con la casuística del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital San Juan de Dios. Resultado: Entre 1992 y 2007 se realizaron 56 cirugías Caldwell-Luc. La principal indicación fue la resolución de sinusitis crónica maxilar, aunque en relación a situaciones que se alejan de los motivos propuestos en la literatura para elegir este procedimiento. Esto, junto a una alta tasa de recidiva sintomática (21,4% de los pacientes operados entre 1997 y 2007 cumplen criterios para sinusitis crónica actual) y elevadas tasas de complicaciones (31,8%) nos llevan a reflexionar sobre el uso que se ha dado a esta técnica en nuestro centro. Conclusión: Se concluye que este procedimiento continúa vigente, y quizás siendo irremplazable, especialmente en el manejo de patología sinusal crónica con cambios irreversibles en su mucosa, concepto sin una definición precisa y sobre el cual comentamos en detalle.

Introduction. Since the introduction of the endoscopic approach to the maxillary sinus, Caldwell-Luc's classic technique has been relegated to an almost 'memory of the past' category. Yet, recent evidence urges to rescue this procedure in view of its usefulness in cases of failed functional endoscopic sinus surgery especially related to an entity known as 'irreversible mucosa changes'. Aim. To review the indications for this technique in our department, comparing our data with that from recent literature. Results. We present 56 Caldwell-Luc procedures and a literature review on the subject. The procedures were performed between 1992 and 2007 at the ENT Department of San Juan de Dios Hospital. Chronic sinusitis remained the main indication, but within scenarios that differ from those regarded in the current literature as indicative of the technique. This, along with a large symptomatic relapse rate (21.4% of patients operated between 1997 and 2007 met criteria for current chronic sinusitis), and high complications rate (31.8%) within our cases, lead us to question the indications for the procedure in our department. Conclusion. We conclude that this procedure remains in force, and is perhaps even irreplaceable, particularly in the management of chronic sinus disease with irreversible mucosa changes, an ill-defined concept, which we discuss in detail.

Evaluación adenoídea mediante nasofaringolaringoscopía: validación del método / Adenoids assessment using nasopharyngolaryngoscopy: a method validation

Introducción: La hiperplasia adenoidea es una patología frecuente en la edad pediátrica que determina un elevado porcentaje de los procedimientos quirúrgicos realizados en otorrinolaringología. Sin embargo, los métodos con los que se cuentan en la actualidad para evaluar el tejido adenoideo y la indicación quirúrgica de su hiperplasia son subjetivos y tienen gran variación entre examinadores. Recientemente se ha propuesto una nueva clasificación que ha sido parcialmente validada en el extranjero, pero no en nuestro medio. Objetivo: Validar un sistema de clasificación de la hiperplasia adenoidea con estudio endoscópico flexible transnasal. Material y método: Se presentó la grabación de la nasofaringolaringoscopía de 50 pacientes a un grupo de 10 examinadores (5 residentes en formación y 5 otorrinolaringólogos) quienes clasificaron las imágenes según la metodología propuesta. Se analizó el nivel de acuerdo entre los evaluadores utilizando el instrumento estadístico de la correlación intraclase. Resultados: La metodología propuesta sería completamente válida al ser implementada por otorrinolaringólogos con al menos 5 años de experiencia (Intervalo del Coeficiente de Correlación Intraclase entre 0,61 y 0,80 para una confianza de 95%, representando un acuerdo significativamente sustancial entre evaluadores). Al ser utilizada por residentes en su período de formación, su validez sería sólo moderada, no recomendándose el resultado del examen como parámetro único al decidir una conducta quirúrgica. Conclusiones: La escala de hiperplasia adenoidea propuesta sería válida y objetiva en manos de operadores experimentados. Resta aún correlacionar sus resultados con clínica respiratoria alta e indicación quirúrgica y con la utilidad de implementar un entrenamiento dirigido en su uso para mejorar su rendimiento como examen.

Introduction. Adenoid hyperplasia is a frequent pediatric pathology that accounts for a large percentage of surgical ORL procedures. However, their methods for adenoid evaluation and surgical indication in cases of adenoid hyperplasia available today are subjective and greatly variable across examiners. Recently, a new, partially validated classification has been proposed abroad, but a local evaluation is lacking. Aim. To validate a classification system for adenoid hyperplasia by a trans-nasal flexible endoscopio study Material and method. Nasopharyngolaryngoscopy recordings of 50 patients were analyzed by a group of 10 examinees (5 training residents and 5 otorhinolaryngologists), who classified the images according to the proposed methodology. The degree of agreement among examinees was analyzed by intra-class correlation. Results. The proposed method would be completely reliable and valid if implemented by otorhinolaryngologists with at least 5 years of experience (intra-class correlation coefficient interval between 0.61 and 0.80; 95% confidence level, representing a significant agreement among examiners). It has only moderate validity when implemented by training residents, and the results of such an evaluation are not recommended as the only parameter when deciding a surgical treatment. Conclusion. The proposed adenoid hyperplasia scale seems to be valid and objective only in the hands of experimented operators. Its results are yet to be correlated with upper airway respiratory pathology and surgical indication, and with the usefulness of implementing a directed training program in order to improve its results as a diagnostic tool.